西安市“公民身后一件事一次办”联办申请表
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信息 |
逝者姓名 |
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逝者身份证号码 |
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社保卡号 |
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死亡日期 |
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个人编号（参保） |
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所属村（居）委会 |
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户籍所在地 |
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户籍所在地派出所 |
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工作单位 |
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申请人（继承人/受赠人）信息
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申请人姓名 |
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申请人身份证号 |
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与逝者关系 |
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联系电话 |
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性 别 |
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出生日期 |
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银行大类 |
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开户行名称 |
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银行账号 |
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常住地址 |
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工作单位 |
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注：申请人的信息需与收款人银行开户信息一致。 |
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办理事项 |
办理下列身后联办事项 □参保人员个人账户一次性支取(基本医疗保险) □机关事业单位养老保险个人账户一次性待遇申领 □城乡居民养老保险个人账户一次性待遇申领 □企业职工养老保险个人账户一次性待遇申领 （相关资金发放至逝者社保卡或原发放账户） □住房公积金(死亡)提取（需提供具有法律效力的继承或受遗赠文件） □死亡注销户口 □宣告死亡人员办理户口注销 |
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参保单位意见 |
____________属因病或非因工死亡，本单位愿承担相关法律责任。
经办人： 负责人： （参保单位盖章） 年 月 日 注：参保人无工作单位的由其居住地或户籍地街道办事处、乡镇政府签字盖章。 |
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申请人（继承人/受赠人）承诺 |
本人系_________法定继承人，经协商由本人代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入所填银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。 申请人承诺上述申报信息真实完整，如有虚假，愿承担相应的法律责任。 申请人签名： 年 月 日 |
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文章来源：网络 | 更新日期:2023-04-30
